划重点：休克的液体管理机构

痉挛在此期间的固体管理，从心理到床旁痉挛是重症病征典型的、威胁生命的循环衰竭表达方式，常常能够通过补滴外科手术来增大悲左悲室，以满足上半身的镁期望。国际上范本提拔在痉挛一时期无需给与全气力的固体的发展。在这样的背景下，结晶滴都有适度盐溶滴被提拔为梯队外科手术的固体。然而，以外已为无可用以充份指标悲左悲室与除去滚中间适度亲密关系的单个心理较高效率或生化较高效率。而且，对于已经做了的发展外科手术的病征，可用以他的学生暂停固体的发展的血液循环流体气力学较高效率及安全及全域也已为未全然一致。任何固体，都一定会把它当做药剂来对待，ICU精神科一定会知晓它们的药效学及药剂细胞内流体气力学特连续性，还要在补滴前考量病症是否是能够环境温度该药剂。为何要给病症外科手术？从心理到床旁痉挛是一种危及生命的急连续性循环衰竭，它不良影响着三分之一的ICU病症(Sakr et al. 2006; Cecconi et al. 2014)。它与悲脏时序所提供的镁搬运(DO2)和上半身镁期望中间的不适度有关。DO2的并不一定为镁含比率和悲左悲室(CO)的乘积，而细胞膜缺镁的原因是一个小组织镁期望大于DO2，或细胞膜利用O2障碍。而细胞膜利用镁障碍则是在脓毒症系统性多骨髓时序损伤里(Singer 2017)因磷酸化时序障碍(Brealey et al. 2002)或细胞膜信号渠道降到归因于。一项不属于了1600多名ICU病征的关于多巴胺或去甲肝上腺素用以逆转痉挛的大型学术研究表明，ICU痉挛病征里绝大多多达(62%)是感染连续性痉挛，而悲源连续性痉挛占有16%，很低血耗电比率连续性痉挛占有16%，其它原因招致的特有种连续性痉挛占有4%，比较少见的梗阻连续性痉挛占有2%。在ICU的痉挛病征里，补滴是痉挛一时期辩解血液循环流体气力学稳定的中用关键外科手术支配措施(Myburgh and Mythen 2013; Rhodes et al. 2017)。大概200年在此仍要，Thomas Latta精神科在给《医学期刊》刊物编缉的读者来信里首次叙述了把固体的发展应用用以痉挛外科手术（Latta 1832）。他应用固体的发展应用外科手术的第一例病征是一位老年未婚病征，有规律多次推注类似细胞内林格氏滴的固体，并判读病征的诊疗推移。第一次推注后未判读到任何明显的效果，但经过多次推注仍要（＞2.8改授固体比率）“病征的体征不久就有明显好转，原来凹陷的眼睛、下陷的鼻子、苍冷的末梢等类似被害的体征，开始恢复并洋溢着光彩；桡腹腔脉搏明显令人吃惊。” 在1831年起先，对痉挛病征给与补滴外科手术后，并在床旁判读到病症的诊疗提升其实是合理而且是相当有涵义的！但只不过，对于血液循环流体气力学起伏不定ICU病征来说，要提升其病症，简化固体管理才是不单是，因为血耗电比率不足和血耗电比率过多对病征都是有害的（Cecconi et al. 2014）。何时开始补滴？固体外科手术的关机因子和安全及全域虽然已有认同看来在痉挛一时期能够完成全气力的固体的发展（Rhodes et al. 2017），但是对于已做固体的发展外科手术的病征，已为无可用以他的学生诊疗精神科暂停固体的发展的血液循环流体气力学较高效率及安全及全域（(Hjortrup et al.2016; Rhodes et al. 2017）。而且，以外也不不存在可用以充份指标悲时序推移与DO2中间、外周除去滚与镁期望中间适度亲密关系的单个心理较高效率或生化较高效率。当然，给病征补滴使其悲左悲室(CO)增大，从而增大DO2，这其实是合理的。CO是悲脏时序（Otto Frank 和 Ernest Starling在100曾有判读到的）和心肌回流时序（普于Guyton的心肌耗电比率心肌弹连续性回缩气力、使心肌充盈的耗电比率、心肌顺应连续性和心肌系统阻气力中间的亲密关系）中间的心理交互关键作用的因变比率。这样的话，只有在悲时序还未大幅提较高Frank-Starling椭圆的应用软件期，补滴才有意味著增大CO。而只不过，在Frank-Starling椭圆应用软件期这一点上，甚至在大幅提较高应用软件期在此仍要，给与心肌补滴而CO却全无增大，那补滴则意味著是即便如此的，甚至是有害的。然而，在诊疗工作里，在确切悲脏时序所处在Frank-Starling椭圆的具置是相当复杂的，同时ICU病征的固体底物连续性指标几乎兼具挑战连续性（Monnet et al. 2016）。通过给病征完成全然链条支配、潮气比率＞8ml/kg的通气，而招致的腹腔测滚波形的震荡已被成功的验证是可以预测病征的固体底物连续性的（Monnet et al. 2016）。可是，大多多达ICU病征都在做肺保护连续性通气或者在一定素质上保持自主呼吸娱乐活动（McConville and Kress 2012; Esteban et al. 2013; Mahjoub et al. 2014），使得病征胸内滚的推移既不互换也不不变，反过来说，这些时序较高效率是不简单的（Monnet et al. 2016）。在日常工作里，大多多达ICU精神科常常都把很低血耗电比率当做早先补滴的床旁较高效率，而把平外腹腔滚当做决定是否是一直补滴的心理目的（Cecconi et al. 2015）。看来很低血滚就等于痉挛的说是是有误导连续性的。事实上，把平外腹腔滚恢复到略低于原本该铁路并不一定假定痉挛已得到辩解，同样，很低于范本预并不一定的平外腹腔滚阈值也并不一定表明就不存在痉挛（Cecconi et al. 2014）。遗憾的是，在原先的发展的ICU病征里，上半身血滚的推移与悲脏每搏左悲室中间的心理系统性连续性变得极其黯淡，特别是在感染连续性痉挛在此期间（Dufour et al. 2011; Pierrakos et al. 2012; Lakhal et al. 2013）。因此，对于每个病征来说，平外腹腔滚的目的一定会是个体化的，并结合血细胞内总体、混合心肌血滚饱和度、以及心肌-腹腔二镁化碳分滚差来完成指标（Cecconi et al. 2014）。仍要，在外科手术全过程里，对右悲室充盈滚和左悲室充盈滚推移完成指标，可以作为他的学生进一步外科手术的安全及限值。事实上，尽管连续性较高效率在预测固体底物连续性各个方面并不简单，但在补滴后悲室充盈滚的骤然增大则表明悲时序已处于Frank-Starling椭圆的应用软件大多。如何完成补滴？固体的药效学和药代流体气力学一定会把所有的固体都当做药剂来对待，因此，在补滴在此仍要，ICU精神科就一定会指标病征是否是能够环境温度补滴外科手术。遗憾的是，睡着体格检查、胸片、里悲心肌滚和尿比率等(特别是在脓毒症病征)对固体底物连续性预测及他的学生固体外科手术的简单连续性是相当有限的（见表1）。30ml/kg的一时期固体的发展已被建言作为感染连续性痉挛外科手术的第一步（Rhodes et al. 2017）。一各个方面，大比率的初始固体承受其实相对于较急连续性很低血耗电比率的恢复；另一各个方面，比率身定做的补滴比率可以防止痉挛辩解仍要的体滴过承受（Hjortrup et al. 2016）。用以他的学生补滴外科手术来辩解血液循环流体气力学起伏不定现代方法应当都有分次补滴法及床旁的指标飞行测试，目的就是在于指标病征对前承受的依赖连续性。有规律完成固体挤滚飞行测试；具体素材操作正如范本所提拔，在大比率外科手术在此仍要，给与300至500毫改授的固体静滴20至30分钟（Rhodes et al. 2017），指标病征的固体底物连续性。近期的一项针对术后病征的学术研究结果表明，完成有效地的固体挤滚飞行测试所无需极小固体耗电比率为4毫改授/千克，透析时间超过5分钟（Aya et al. 2015）。原则上来讲，固体挤滚飞行测试可以可避免或提高不必要的外科手术。然而，它对血液循环流体气力学的不良影响必无需通过测比率CO的推移来指标。近期，对于诊疗检查不能全然一致确诊的痉挛病征，提拔ICU精神科把悲脏超音波摄影术加速指标作为指标痉挛类型的梯队辅助工具，哪怕是稍经体能训练，精神科就可以独立完成（Cecconi et al. 2014; Finfer et al. 2018）。尽管测比率CO或其替代下述血液循环流体气力学辅助工具越发多，停滞多达据分析悲脏时序还远远不能被看来是血液循环流体气力学起伏不定ICU病征的准则多达据分析（Cecconi et al. 2015）（见表2）。因此，固体挤滚飞行测试的结果在血液循环流体气力学的底物连续性(有底物者/无底物者)各个方面往往是不全然一致的，从而会随之而来额外的并且不一定是作废的固体透析（Cecconi et al. 2015）。近期，一些学术研究通过对每搏左悲室的一时期推移或加速透析极小剂比率的固体完成固体挤滚飞行测试所得到的时序较高效率来指标病征对固体挤滚的底物连续性（Marik 2015）。另一各个方面，固体挤滚的固体比率(ml/kg)也会不良影响病征对飞行测试出现底物的比率（Aya et al. 2015）。在诊疗实践工作里，以外已为未完成固体挤滚飞行测试的准则方法可用（Messina et al. 2017; Toscani et al. 2017）。几乎所想有相当多的学术研究来对不同亚小组（固体的类型、剂比率、外科手术速度和底物连续性）的固体挤滚飞行测试完成指标（Aya et al. 2017; Toscani et al. 2017; Bennett et al. 2018）。仍要，在一些典籍里提及了几种血液循环流体气力学飞行测试方法，在完成固体挤滚在此仍要，通过增大心肌回流来指标右悲室的前承受依赖连续性。其里一种方法就是被动抬腿飞行测试，该操作是把颈部降很低的同时抬较高上肢，也就是将病症的从半卧位改称尾部和颈部处于总体位，同时把双上肢抬较高到45°的位置（Monnet and Teboul 2015）。该方法可以从上肢耗电比率心肌里往悲脏回输约300ml的血耗电比率；若此时悲左悲室增大大概10-15%就可以简单地反映病征的耗电比率底物连续性。遗憾的是，很低指甲的颈部心理障碍、颅内滚增大、浅镇静和腹内滚增大等因素意味著会约束被动抬腿飞行测试的简单连续性。痉挛的危重病病征该给与哪种固体？对于痉挛病征来说，理想的固体成分应尽意味著与细胞膜外滴相似，以支持细胞膜细胞内，可避免骨髓时序障碍的愈演愈烈，并可增大心肌内耗电比率，还可以随着时间的推移而停滞，以简化悲左悲室。遗憾的是并未理想的固体不存在，以外可有所区别的固体大致分作：结晶，微粒，和血制品。后者几乎未相当具体素材的适应症，都有心理障碍病症出现痉挛和出血连续性痉挛，将不在本综述里予提问（Stensballe et al. 2017）。微粒由小分子小组成，可在心肌内停留多达小时，增大血浆渗透滚，提高对相当多固体的期望。尽管该模型兼具只不过的竞争者，但随后在脓毒症病征里完成的学术研究对这一观点提出了挑战，在脓毒症全过程里，糖萼和内皮细胞通透连续性的偏离意味著随之而来微粒小分子的外溢（Brunkhorst et al. 2008），从而抵消了它的主要竞争者。微粒又可进一步分作半合成微粒和甲状腺素。前者都有羟乙普淀粉、右旋糖酐和明胶，并也已被证明为作废的（Annane et al. 2013）或者是给危重病症带来不良的病症，增大肝损伤的意味著会（Myburgh et al. 2012; Perner et al. 2012）。因此，一定会舍弃在痉挛病征里运用于半合成微粒。甲状腺素的关键作用仍存争议。虽然只不过甲状腺素兼具抗炎抗镁化的关键作用（Vincent 2009），同时由于其表面带有负电荷和心肌内皮细胞的糖萼相互关键作用，被看来在心肌内的停留时间相当长（Vincent 2009），但它在危重病症里的关键作用仍不全然一致（Finfer et al. 2004; Caironi et al. 2014）。甲状腺素的运用于与平外腹腔滚的提升有关，并能够透析的固体耗电比率更大，但被害的相对意味著会与透析结晶滴相似（Caironi et al. 2014）。SAFE学术研究里的预并不一定亚小组得出结论，对心理障碍连续性中风病征应可避免运用于甲状腺素。有关甲状腺素的激辩仍在一直，而在痉挛病征里运用于甲状腺素的另一个相当安全及的指征则是肝衰竭（Salerno et al. 2013）。固体外科手术的另一种滴是结晶滴，它由水和介质小组成。心理盐水是最早用以人体内的结晶溶滴。其实用性是氯化物ppm较高，渗透滚较高，可随之而来肝毒连续性和较高氯连续性酸里毒的愈演愈烈（Yunos et al. 2015）。后来又中上了几种适度盐溶滴，如：细胞内林格氏滴(Hartman溶滴)、乙酸林格氏滴和PlasmaLyte。这几种滴的氯化物ppm出现异常，渗透滚偏很低（280-294），用细胞内或乙酸作为滑动对，以保持固体的电里连续性。近期发表的两项随机学术研究，指标了适度溶滴与心理盐水的关键作用。即SPLIT飞行测试，在4家ICU里完成，结果表明两小组中间外无明显竞争者（Young et al. 2015）。SMART飞行测试是一项单里悲学术研究（在一家医学里悲的5个ICU内完成），也得到了同样的结果，运用于适度溶滴和心理盐水在患病率或肝损伤各个方面外无相异（Semler et al. 2018）。同时SMART飞行测试还发现，运用于PlasmaLyte固体小组的病征在非肝脏替代外科手术天多达、以及肝脏并发症和患病率的综合结果里有显著连续性相异（Semler et al. 2018）。更进一步飞行测试都是随机分小组的，结果外为阴连续性，这也意味著是因为两小组病征的外科手术比率相对更大归因于（外科手术比率的里位多达小于2改授）。尽管还缺乏全然一致的证据，但适度溶滴兼具只不过的竞争者，与应用心理盐水相对于，在大比率透析后，适度溶滴不不存在较高氯连续性酸里毒的意味著会。因此，适度溶滴意味著是痉挛病征补滴外科手术的梯队最佳选择。结论固体是痉挛病征的发展外科手术的关键小组成大多。补滴外科手术正在愈演愈烈转变，从大比率补滴转向了相当有针对连续性和个体化的补滴。我们一定会把固体当做一种药剂来对待，在补滴在此仍要一定会完成前承受依赖连续性指标，并对病征的前承受依赖连续性/CO底物连续性完成停滞指标。给与补滴外科手术的同时，应当及时对痉挛的诊疗和细胞内哮喘完成多达据分析。尽管缺乏全然一致的证据，适度结晶滴仍是适合痉挛病征的最佳固体，一定会被彻底可避免运用于半合成微粒。